Zapisu dokonujemy poprzez wniosek zamieszczony poniżej- termin zapisu od 1 do 12 marca. 
 

 

 

       

Pieczęć przedszkola                                                                                                                                                                                                     data ……………………………………….                                      

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE   DZIECKA

DO    ………………………………………………………….

Na miesiąc Lipiec 2021

I. Informacje ogólne o dziecku:

1.Imię i nazwisko dziecka : ......................................................................................................................                  

2. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………

3. Pesel: ………………………………………

4. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………...........................................................

5. Dziecko będzie uczęszczać do przedszkola w okresie: od............................ do ...........................                                          

6. Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu: od godz. …….... do godz. ………

7. Dziecko korzystać będzie z ………. posiłków (1,2,3 tj. śniadania /obiadu/podwieczorku*)

8. Dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2020/2021 do: ………………………………................
………………………………………………………………………………………………………

2. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach dziecka

1. Imiona i nazwisko/a: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………
3. Adres zameldowania: ………………………………………………………………………………………………….
4. Numery telefonów kontaktowych: ………………………..............................................................................................................

Informacje o stanie zdrowia dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dziecko posiada / nie posiada* orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
dziecko posiada  / nie posiada* orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno- wychowawczych

 

3. Inne uwagi rodzica/prawnego opiekuna:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Osoby upoważnione do przyprowadzania i odbierania mojego dziecka z przedszkola zapewniające mu pełne bezpieczeństwo:

 

………………………………………………………………………………………………………

.......………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

 

5. Ja, …………………………………………………………………….. niżej podpisany/a

          (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) niniejszym oświadczam, że:

• zostałem/am zapoznany/a z zasadami przyprowadzania i odbierania dziecka      obowiązującymi w Samorządowym Przedszkolu nr123 oraz zobowiązuję się do ichprzestrzegania oraz poinformowania innych osób upoważnionych, wymienionych w pkt. V o tych zasadach.
• moje dziecko jest / nie jest* ubezpieczone od następstw nieszczęśliwych wypadków
  w roku szkolnym 2020/2021 
• wszystkie podane w karcie zapisu informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

 

………………………………………………………………….

(data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)

_____________________________________________________________________________                     

6. Decyzja dyrektora przedszkola:

W dniu ………………….. dziecko zostało przyjęte/nieprzyjęte* do przedszkola.

Uzasadnienie (wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do przedszkola – należy wpisać powód decyzji negatywnej).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kraków,  ……………….....................                             …………………………………                                                   

(pieczęć i podpis dyrektora przedszkola)

*niepotrzebne skreślić

 

 

_____________________________________________________________________________

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r.  poz. 922 z późn. zm.)