WNIOSEK NA DYŻUR WAKACYJNY - LIPIEC 2021 - DLA CHĘTNYCH Z ZEWNĄTRZ!!!

ponad 4 lat temu

INFORMACJA ORAZ WNIOSEK DLA RODZICÓW
SPOZA TĘCZOWEJ AKADEMII PRZEDSZKOLAKA
CHĘTNYCH NA ZAPISANIE DZIECKA
NA DYŻUR WAKACYJNY

Szanowni Państwo, podczas wakacji Samorządowe Przedszkole nr 123 ma dyżur w Lipcu,

Zapisu dokonujemy poprzez wniosek zamieszczony poniżej- termin zapisu od 1 do 12 marca.

Proszę o zapisywanie dzieci, których Rodzice pracują / nie przebywają np. na urlopie wychowawczym/ i nie mają możliwości wysłania dzieci na wakacje.

Wypełnione wnioski prosimy przesyłać w formie skanu na adres:
przedszkole123@wp.pl

lub włożyć do skrzyneczki znajdującej się przy wejściu do przedszkola.

BARDZO PROSZĘ PILNOWAĆ TERMINÓW

Pieczęć przedszkola data ……………………………………….

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO ………………………………………………………….

Na miesiąc Lipiec 2021

I. Informacje ogólne o dziecku:

1.Imię i nazwisko dziecka : ......................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………

3. Pesel: ………………………………………

4. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………...........................................................

5. Dziecko będzie uczęszczać do przedszkola w okresie: od............................ do ...........................

6. Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu: od godz. …….... do godz. ………

7. Dziecko korzystać będzie z ………. posiłków (1,2,3 tj. śniadania /obiadu/podwieczorku*)

8. Dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2020/2021 do: ………………………………................
………………………………………………………………………………………………………

Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach dziecka

Imiona i nazwisko/a: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania: ………………………………………………………………………………………………….
Numery telefonów kontaktowych: ………………………..............................................................................................................

Informacje o stanie zdrowia dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dziecko posiada / nie posiada* orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
dziecko posiada / nie posiada* orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno- wychowawczych

Inne uwagi rodzica/prawnego opiekuna:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Osoby upoważnione do przyprowadzania i odbierania mojego dziecka z przedszkola zapewniające mu pełne bezpieczeństwo:

………………………………………………………………………………………………………

.......………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

Ja, …………………………………………………………………….. niżej podpisany/a

(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) niniejszym oświadczam, że:

zostałem/am zapoznany/a z zasadami przyprowadzania i odbierania dziecka obowiązującymi w Samorządowym Przedszkolu nr123 oraz zobowiązuję się do ichprzestrzegania oraz poinformowania innych osób upoważnionych, wymienionych w pkt. V o tych zasadach.
moje dziecko jest / nie jest* ubezpieczone od następstw nieszczęśliwych wypadków
w roku szkolnym 2020/2021
wszystkie podane w karcie zapisu informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

………………………………………………………………….

(data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)

_____________________________________________________________________________

Decyzja dyrektora przedszkola:

W dniu ………………….. dziecko zostało przyjęte/nieprzyjęte* do przedszkola.

Uzasadnienie (wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do przedszkola – należy wpisać powód decyzji negatywnej).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kraków, ………………..................... …………………………………

(pieczęć i podpis dyrektora przedszkola)

*niepotrzebne skreślić

_____________________________________________________________________________

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922 z późn. zm.)

Powrót